■ 고용보험법 시행규칙[별지 제21호서식] <개정 2013.12.30>

모서리 부분을 천천히 개봉하여 주십시오. ☞

○○지방고용노동청(○○○○지청)장

□□□-□□□

우체국

요금후납

고용보험 피보험자격

확인통지서 재중

고용보험 피보험자격

[ ] 취득

[ ] 상실

확인통지서(사업주용)

수신자 :

① 사업장관리번호(하수급인관리번호)

②  사무조합번호

③ 사무조합명

④ 사업장명칭

일련번호

피보험자

⑦ 자격취득 ㆍ 상실여부

⑧ 자격취득일

⑨ 자격상실일

⑤ 성명

⑥ 생년월일

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

「고용보험법 시행령」 제11조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조에 따라 위와 같이 확인ㆍ통지합니다.

년       월       일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

기안자(직위/직급)   서명    검토자(직위/직급)   서명   결재권자(직위/직급)   서명

협조자(직위/직급)   서명

시행  처리과명-일련번호(시행일자)  접수  처리과명-일련번호(접수일자)

우          주소                      / 홈페이지 주소

전화번호 (  )         FAX번호(  )               / 담당자의 전자우편주소/공개구분

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡ (재활용품)]