모서리 부분을 천천히 개봉하여 주십시오☞

○○지방고용노동청(○○○○지청)장

□□□-□□□

우체국

요금후납

고용보험 피보험자격

확인통지서 재중

[별지 제21호서식] <개정 2010.7.12>

수신자:

고용보험 피보험자격

□ 취득

확인통지서(사업주용)

□ 상실

①사업장관리번호

(하수급인관리번호)

② 사무조합번호

③ 사무조합명

④ 사 업 장 명 칭

일련

번호

피보험자

⑦ 자격취득ㆍ상실여부

⑧ 자격취득일

⑨ 자격상실일

⑤성명

⑥생년월일

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

「고용보험법 시행령」 제11조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조에 따라 위와 같이 확인통지합니다.

년      월      일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

기안자(직위/직급)   서명    검토자(직위/직급)   서명   결재권자(직위/직급)   서명

협조자(직위/직급)   서명

시행  처리과명-일련번호(시행일자)  접수  처리과명-일련번호(접수일자)

우          주소               / 홈페이지 주소

전화번호 (  )         FAX번호(  )               / 담당자의 전자우편주소/공개구분

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡ (재활용품)]