[별지 제21호서식] <개정 2009.12.31>	(앞 면)
접수번호		※ 기재요령은 뒷면을 참조하십시오.	처리기간
장 애 연 금 액 변 경 신 청 서	30일
수급 권자	성 명		주민등록번호	-
주 소
전 화	집		e-mail
휴대전화
신청사유	□장애의 중복 □장애의 악화 □장애의 호전
제삼자 가해여부	손해배상 합의여부	배상금 수령여부
□있음 □없음	□ 합의 □ 미합의	□ 수령( 원) □ 미 수령
대 리 인	성 명		주민등록번호	-
주 소
전 화		휴대전화		수급권자와의 관계
수급권자 확인	(인)	기관장 확인	(인)
「국민연금법 시행규칙」 제28조에 따라 위와 같이 장애연금의 변경을 신청합니다.	수수료
없음
	신청일 : . . . 신청인 : (서명 또는 인) 국민연금공단이사장 귀하
접수인
210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡)

장애연금변경신청서는 아래와 같이 처리됩니다.								(뒷 면)
신청인				경유기관	국민연금공단
						▶	지사
							신청서접수 및 확인 장애등급변경심사의뢰
	신청서 작성
							▼
							본부
							장애등급결정
							▼
							지사
	수령	◀
							장애연금변경통지서 발송
≪구비서류≫
1. 주민등록증 등 청구인의 신분증 사본 1부(주민등록증 등 신분증을 제시함으로써 갈음할 수 있습니다) 2. 장애진단서 1부(장애진단서 발급기관과 변경의 원인이 되는 장애에 대한 최초 진료기관이 다른 경우에는 최초 진료기관의 일반진단서 또는 의사소견서 1부를 추가합니다) 3. 장애연금수급권자의 신분증 사본 1부(대리인이 신청하는 경우에만 해당합니다)
≪기재요령≫
1. “※”표시란은 적지 마십시오. 2. 성명, 주민등록번호, 전화번호, 주민등록표상의 주소를 반드시 적으십시오. 3. “대리인”란은 수급권자의 해외체류, 군복무, 수감 등의 사유발생으로 대리인이 신청하는 경우에 적으십시오.