■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2012.4.10>
장애인복지시설	[ ] 명칭 [ ] 시설의 종류 [ ] 시설의 장	변경신고서
접수번호		접수일		발급일		처리기간	5일
신고인	법인명	대표자성명
주 소	(전화 : )
시 설 현 황	명 칭	종 류
소재지	(전화 : )
시설장 성명
변 경 내 용	구 분	변 경 전	변 경 후	변경연월일
시설의 명칭
시설의 종류
시설의 장	성 명	생년월일	면허ㆍ자격 (번호)
주 소
변 경 사 유
「장애인복지법」 제59조제2항 및 같은 법 시행규칙 제43조제3항에 따라 위와 같이 장애인복지시설의 ([ ]명칭ㆍ[ ]시설의 종류ㆍ[ ]시설의 장) 변경을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
신고인 (대표자) 제출서류	1. 정관 1부(법인인 경우만 해당합니다) 2. 시설운영에 필요한 재산목록 1부 3. 사업계획서 및 예산서 각 1부 4. 시설의 운영에 관한 규정 각 1부 5. 시설의 평면도(시설의 층별 및 구조별 면적을 표시하여야 합니다)와 설비구조내역서 각 1부 6. 장애인복지시설 신고증 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인만 해당합니다) 2. 건물등기부 등본 3. 토지등기부 등본
처리 절차
신고서 작성	□	접 수	□	현지조사(필요 시) 또는 검토 ㆍ 확인	□	기안 및 결재	□	회 신
신고인		특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 (시설 담당 부서)		특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 (시설 담당 부서)		특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 (시설 담당 부서)
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]