■ 행정심판법 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2012.9.20>

청구인 지위 승계 신고서

접수번호

접수일

사건명

청구인

성명

주소

피청구인

승계인

성명

주민등록번호(외국인등록번호)

주소

승계 원인

증명 방법

「행정심판법」 제16조제3항에 따라 위와 같이 신고합니다.

년     월     일

신고인                   (서명 또는 인)

○○행정심판위원회 귀중

첨부서류

사망 등에 의한 권리ㆍ이익의 승계 또는 합병 사실을 증명하는 서류

수수료

없음

처리 절차

신고서 작성	➜	접수
신고인		○○행정심판위원회

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]