■ 친환경육성법 시행규칙 [별지 제21호서식] <신설 2011.10.13>
친환경유기농자재 제품	[ ]공시 [ ]품질인증	재심사신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간 90일
신청인	①업체명	②법인등록번호 또는 사업자등록번호
③대표자 성명	④생년월일
⑤소재지	본사	전화번호
제조장 및 보관창고	전화번호
이전신청 내용	⑥생산구분	[ ]국내
[ ]수입	수입국
제조회사명
제조장소재지
수입상표명
인증기관
⑦주원료	원료명
조성비
보증성분	(품질인증 제품에 한함)
⑧상표명
⑨자재의 종류
⑩세부내역
⑫재심사 신청사유
「친환경농업육성법」 제20조의6제3항 및 같은 법 시행규칙 제32조에 따라 친환경유기농자재 제품의 공시(또는 품질인증)의 재심사를 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
농촌진흥청장 또는 공시 및 품질인증기관의 장	귀하
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
첨부서류		1. 재심사 사유를 증명할 수 있는 서류 1부.								수수료 없 음
작 성 방 법
1. 작성내용이 많을 경우 별지를 작성하여 붙여도 됩니다. 2. 문자는 흑색을 사용하여 한글로 명확히 적어야 합니다(필요한 경우에는 괄호 안 원어를 함께 쓸 수 있습니다). 3. 신청인이 개인인 경우에는 ①업체명을 기재하지 않아도 되며, 란에 신청인의 성명을 기재합니다. 4. 소재지의 본점란에는 법인 또는 개인의 주소를, 제조장 및 보관창고란에는 제조장 및 보관창고의 주소를 자세하게 기재하여야 하며, 연락 가능한 전화번호를 기재합니다. 5. 생산구분의 수입은 수입완제품 및 수입완제품을 원료로 사용하는 경우이며, 인증기관란에는 수입국의 유기농자재인증기관명을 기재합니다. 6. 주원료의 보증성분란에는 원료물질 확인 검사성적을 기재하여야 합니다. 7. 번란에는 자재의 특징을 나타낼 수 있는 상표명을 기재합니다. 8. ⑨번란에는 토양개량용 자재, 작물 생육용 자재, 토양개량 및 작물생육용 자재, 작물병해 관리용 자재, 작물충해 관리용 자재 및 작물병해충 관리용 자재 중에서 1개를 기재하여야 합니다. 9. 번란에는 자재의 이화학적 특성, 사용방법, 적용대상, 효과 및 효능, 사용 시 주의사항 등 관련정보를 요약하여 기재하되, 분량이 많은 경우에는 별지를 첨부하여 기재합니다.
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인					처 리 기 관
					농촌진흥청, 농자재공시등기관
	신 청 서 제 출						□	접 수
								□
								검 토
								□
								심 사
								□
	공시 또는 품질인증서 발급		□					결 재
								□
								공시 또는 품질인증