[별지 제21호의2서식] <신설 2001.4.3, 2003.12.31>												(앞쪽)
전환사채등 발행 및 인수자내역명세서
[ 년 월 ~ 월분]
가. 사채발행내역
①사채종류	②발행일(납입일)		③상환일(만기일)	④발행수량		⑤표면금리	⑥액면가격		⑦발행가액		⑧전환가액		⑨전환기간		⑩비고
나. 사채인수자
⑪성명(법인명)		⑫주민등록번호(사업자등록번호)			⑬주소			⑭인수일		⑮사채권면총액				⑯관계
상속세및증여세법 제82조제6항 및 동법시행령 제84조제5항의 규정에 의하여 전환사채등의 발행내역과 인수자내역을 위와 같이 제출합니다.
년 월 일
제출자 상호(법인명)
사업자등록번호
소재지
성명(대표) (서명 또는 인)
세무서장 귀하
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)

(뒤쪽)

작성방법

1. 이 전환사채등발행및인수자내역명세서는 전환사채등을 발행한 법인 또는 증권거래법에 의한 인수인이 작성하여 제출합니다.

2. ①사채종류란에는 전환사채⑴, 신주인수권부사채⑵, 교환사채⑶, 기타⑷로 구분하여 기재합니다.

3. ⑤표면금리란에는 사채권면에 기재된 이자율을 기재합니다.

4. ⑧전환가액란에는 주식으로 전환하거나 신주를 인수하는 등의 경우에 1주당 납입하여야 하는 가액을 기재합니다.

5. ⑨전환기간란에는 주식으로 전환하거나 신주인수권을 행사할 수 있는 기간을 기재합니다.

6. ⑩비고란에는 신주인수권부사채를 발행한 경우에 분리형인지, 비분리형인지를 기재합니다.

7. ⑮사채권면총액란에는 주식으로 전환하거나 신주인수권을 행사할 수 있는 전환사채등의 총액을 기재합니다.

8. ⑯관계란에는 주주와 주주 외의 자로 구분하여 기재합니다.

※ 전환사채등의 종류별·발행일자별로 구분하여 작성하시기 바랍니다.

※주권상장법인 또는 협회등록법인이 증권거래법 제2조제3항의 규정에 의한 유가증권의 모집방법으로 전환사채등을 발행하는 경우에는 제출하지 아니하여도 됩니다.