[별지 제22호서식] <개정 2010.7.12>			(앞쪽)
개정규정 적용특례 신고서						처리기간
						7일
신청인	①사업장명			②사업의 종류
	③대표자성명			④주민등록번호
	⑤근로자수	명		⑥전화번호
	⑦소재지
⑧동의일
⑨법률 제6974호 근로기준법중 개정규정을 적용받기로 한 날
법 부칙 제5조와 「근로기준법 시행규칙」 부칙 제2조에 따라 개정규정의 적용특례를 받으려고 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 지방고용노동청( 지청)장 귀하
구비서류 1. 근로자의 과반수로 조직된 노동조합이 있는 경우 : 그 노동조합의 동의를 받았음을 증명하는 자료 2. 근로자의 과반수로 조직된 노동조합이 없는 경우 : 근로자 과반수의 동의를 받았음을 증명하는 자료							수수료
							없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
※ 기재요령 ⑤근로자 수는 일용·임시·상용근로자 중 어디에 속하든지 사용자가 직접 고용한 근로자 수로서 신고서 제출일이 속한 달의 바로 전 달의 1일 평균 근로자 수를 말합니다. 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인						처리기관
						지방고용노동관서
	신고서						▶	접수 (민원실)
	▲
		보완요구(기재사항누락, 첨부서류 미비 등)또는 반려(허위신고, 보완요구에 응하지 아니한 경우)
								▼
								내용확인 [노사지원과(근로감독과)]
								▼
	통지		◀					결재 [청(지청)장]