[별지 제22호서식] <개정 2004.12.18, 2006.11.8>
계급정년연장신청서
1. 소속			2. 담당사무
3. 계급			4. 경과
5. 성명			6. 전문특기
7. 전문특기 근무기간	. . .~ . . .		8. 연장기간	년
9. 자격증
「경찰공무원임용령 시행규칙」 제41조의 규정에 의하여 계급정년의 연장을 신청합니다. 년 월 일 성명 ꄫ 귀하
2105-24일 83.5.27 승인		190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)