[별지 제22호서식]	(앞면)
접수번호		※ 기재요령은 뒷면을 참조하십시오.	처리 기간
수 급 권 소 멸 ․ 변 경 신 고 서	7일
□소멸자 □사망추정자	성명		주민등록번호	-
주소
전화	집		e-mail
휴대전화
자격구분	□가입자 □가입자였던 자 □수급권자
소 멸․ 변경사유	급여종별		소멸(변경)사유 발생일 또는 사망추정일	년 월 일
□(01)사망추정 □(02)재혼 □(03)입양, 파양 □(04)18세 도달 □(05)장애미해당 □(06)태아출생 □(07)수급권미해당 □(08)사망추정자의 생존 □(09)행방불명 □(10)기타( )
사 망 추 정 경위
신고인 (변경인)	성명		주민등록번호	-
주소
전화번호		휴대전화		소멸, 사망추정자와의 관계
「국민연금법 시행규칙」 제29조에 따라 위와 같이 수급권 소멸․변경 사실을 신고합니다.	수수료
없음
	신고일 : . . . 신고인(변경인) : (서명 또는 인) 국 민 연 금 공 단 이 사 장 귀 하
접수인
210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡)

수급권소멸․변경신고서는 아래와 같이 처리됩니다.							(뒷 면)
신고인			경유기관	국민연금공단
					▶	지사
	신고서 작성
						신고서 접수․확인 및 입력
						▼
						본부
						연금원부정리
<구비서류>
1. 주민등록증 등 신고인의 신분증 사본 1부(주민등록증 등 신분증의 제시함으로써 갈음할 수 있습니다) 2. 사망진단서 등 수급권 소멸․변경사실을 입증할 수 있는 서류 1부.
<기재요령>
1. “※”표시란은 적지 마십시오. 2. 성명, 주민등록번호, 전화번호, 주민등록표상의 주소를 반드시 적으십시오. 3. “급여종별”란은 급여수급권이 소멸되는 급여의 종류를 적으십시오. 4. “소멸사유발생일”란은 수급권이 소멸되는 사유발생일로서 재혼일, 입양일 등을 적으십시오. 5. “사망추정일”란은 사고가 발생한 날 또는 행방불명된 날을 적으십시오. 6. “소멸사유”란에 열거된 사유 중 해당란에 “∨”표시를 하시고, 소멸사유가 ‘기타’인 경우에는 그 내용을 적으십시오. 7. “사망추정경위”란은 육하원칙에 의하여 상세히 적으십시오.