[별지 제22호서식] <개정 2008.6.11>

제    호

재가장기요양기관 설치신고증명서

재가장기요양기관명:

재가장기요양기관기호:

소재지:

제공 가능한 장기요양급여의 종류:

장기요양기관의 장:              주민등록번호:

(법인은 대표자)

「노인장기요양보험법」 제32조 및 같은 법 시행규칙 제24조제1항에 따라 재가장기요양기관으로 신고하였음을 증명합니다.

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시장․군수․구청장 (직인)

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]