■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제22호의10서식] <개정 2012.1.3>

국민연금

건강보험

고용보험

산재보험

[

]사업장가입자 내용변경신고서

[

]직장가입자 내역변경신고서

[

]피보험자 내역변경신고서

[

]근로자 정보변경신고서

※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

(앞면)

접수번호

접수일

처리기간

3일

사업장

사업장관리번호

―

―

―

명칭

전화번호

FAX번호

소 재 지

(           -           )

보험사무 대행기관

번호

명칭

하수급인

관리번호

※ 건설공사 등의 미승인 하수급인의 경우만 해당함

연번

성명

주민(외국인)등록번호

변경내용

연월일

부호

변경 전

변경 후

건강보험증 수령지

[  ]사업장 주소지       [  ]해당 직장가입자 주민등록표 등본의 주소지

위와 같이 신고합니다.

년       월       일

신청인(대표자)

(서명 또는 인)

[  ]보험사무대행기관

(서명 또는 인)

국민연금공단 이사장 ㆍ 국민건강보험공단 이사장 ㆍ

근로복지공단 이사장 ㆍ ○○지방고용노동청(○○○○지청)장

귀하

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)
유의사항
※ 근무내역 변경이 있을 경우 건강보험은 “직장가입자(근무처ㆍ근무내역)변동신고서”를, 고용ㆍ산재보험은 “피보험자전근신고서”를 별도 해당기관 서식으로 신고하시기 바랍니다.
작성방법
1. 가입자의 성명 및 주민(외국인)등록번호란에는 주민등록표 등본(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호, 외국인등록번호 또는 국내거소신고번호를 적습니다. 2. 변경 연월일 및 부호를 적습니다. [내용변경부호] : 1. 성명 2. 주민(외국인)등록번호 3. 특수직종근로자 해당여부(국민연금만 해당) 4. 자격취득일자(국민연금ㆍ건강보험만 해당) 5. 자활근로종사자의 보장자격(기초생활수급자 ⇔ 급여특례 ㆍ 차상위계층) : 고용보험만 해당 6. 휴직종료일(고용 ㆍ 산재만 해당) 3. 변경 전 내용과 변경 후 내용을 적습니다.
처리절차
	신고서 작성	□			접수 및 확인	□	신고서 처리	□		자격변경 확인 통지	□		수 령
	신고인				국민연금공단 ㆍ 국민건강보험공단 ㆍ 근로복지공단 ㆍ 지방고용노동관서
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]