■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제22호의3서식]<신설 2010.12.22>
전자고지서비스 신규ㆍ변경ㆍ철회 신청서
※ 뒷면의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표를 합니다.	(앞 면)
접수번호		접수일자					처리기간 7일
[ ]사업장	사업장관리번호	단위사업장기호(또는 회계코드)	차수
명칭	사업자등록번호	사용자성명
[ ]가입자	성명	주민등록번호
주소
전화번호(유선) (이동전화)	전자우편주소
신청사항 1 [ ]신규 [ ]변경 [ ]철회	신청보험	[ ]전체 [ ]건강보험 [ ]국민연금 [ ]고용보험 [ ] 산재보험
전자고지 방법	[ ]전자우편 [ ]이동전화	우편고지서 발송	[ ]예 [ ]아니오
수신처(전자우편주소 또는 이동전화번호)
수신자 성명	수신자 주민등록번호
신청사항 2 [ ]신규 [ ]변경 [ ]철회	※ 보험별 신청내용이 다를 경우에만 추가로 작성합니다.
신청보험	[ ]전체 [ ]건강보험 [ ]국민연금 [ ]고용보험 [ ] 산재보험
전자고지 방법	[ ]전자우편 [ ]이동전화	우편고지서 발송	[ ]예 [ ]아니오
수신처(전자우편주소 또는 이동전화번호)
수신자 성명	수신자 주민등록번호
신청사항 3 [ ]신규 [ ]변경 [ ]철회	※ 보험별 신청내용이 다를 경우에만 추가로 작성합니다.
신청보험	[ ]전체 [ ]건강보험 [ ]국민연금 [ ]고용보험 [ ] 산재보험
전자고지 방법	[ ]전자우편 [ ]이동전화	우편고지서 발송	[ ]예 [ ]아니오
수신처(전자우편주소 또는 이동전화번호)
수신자 성명	수신자 주민등록번호
위와 같이 전자고지서비스 이용을 신청합니다.
년 월 일
신청인(대표자)	(서명 또는 인)
국민건강보험공단 ○○지사장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷 면)
첨부서류	없 음	수수료 없 음
유의사항
※ 전자고지서비스 이용신청을 한 경우 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제2조제1항제1호에 따른 정보통신망에 저장되거나 납부의무자가 지정한 전자우편주소에 입력된 때에 납입 고지의 효력이 발생됩니다.
작성방법
“사업장” 또는 “가입자” 중 해당 사항에 “√” 표시를 하고 신청 사항을 적습니다. 전자고지를 신청하려는 가입자의 “성명”, “주민등록번호”, “주소”를 적습니다.(사업장인 경우 사용자(사업주 또는 사업장대표)의 성명 및 사업자등록번호 등을 기재합니다.) ※ 신청사항 중에 건강보험료에 대한 전자고지가 포함되는 경우 일반사업장은 사업장관리번호(11자리) 및 단위사업장기호(3자리)를 기재하고, 공ㆍ교사업장은 사업장관리번호(11자리), 회계코드(2자리) 및 고지차수(1자리)를 구분하여 적습니다. 신청하려는 내용에 해당하는 “신청보험”과 “신청내용”에 “√” 표시를 하고 “고지받을 전자우편주소란” 또는 “고지받을 이동전화번호란”에 전자고지 받으려는 정확한 전자우편주소(e-mail) 또는 이동전화번호를 적으십시오. 고지서를 우편으로도 함께 받기를 원하는 경우에는 “우편고지서 발송” 여부에 “√” 표시를 해 주십시오. 추가 신청사항이 있는 경우에는 “신청사항 2”란과 “신청사항 3”란을 활용해 주십시오. 그 밖에 작성 시 의문사항은 관할지사나 국민건강보험공단 콜센터(1577-1000)로 문의하십시오.
처리절차
	신청서 제출		‣	접수 및 확인		‣	신청서 처리		‣	전자고지 발송		‣	수 령
	신청인			국민건강보험공단			국민건강보험공단			국민건강보험공단			신청인