■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제22호의9서식] <개정 2013.12.30>
고용보험 산재보험						[ ]피보험자 전근신고서 [ ]근로자 전보신고서
※ 뒷면의 유의사항을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표를 합니다.
접수번호				접수일					처리기간 3일
전근(전보) 후 사 업 장	사업장관리번호								명칭
	소재지 (전화번호 : )								관할 지방고용노동관서
	하수급인관리번호(건설공사 등의 미승인 하수급인에만 해당함)
	사무조합번호								사무조합명
	팩스번호				전자우편주소				휴대전화
전근(전보) 이전 사 업 장	사업장관리번호
	명칭								관할 지방고용노동관서
	소재지	(전화번호: )
	하수급인관리번호(건설공사 등의 미승인 하수급인에만 해당함)
피보험자 (근로자)	구분		성 명				주민등록번호			전근일
	[ ]고용[ ]산재									년 월 일
	[ ]고용[ ]산재									년 월 일
	[ ]고용[ ]산재									년 월 일
	[ ]고용[ ]산재									년 월 일
	[ ]고용[ ]산재									년 월 일
위와 같이 우리 사업장의 근로자가 전근(전보)하였음을 신고합니다.
년 월 일
신청인(대표자)								(서명 또는 인)
[ ]보험사무대행기관								(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장/근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
유의사항
1. 이 신고서는 근로자가 근무하는 장소가 동일한 사업주의 하나의 사업장에서 다른 사업장으로 변동된 경우 작성합니다. 2. 전근 사업장(전보 후 사업장)을 관할하는 지방고용노동관서 및 지사로 제출하시기 바랍니다. 3. 위 민원의 처리 결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 할 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]