[별지 제23호서식] <개정 2009.12.31>	(앞 면)
접수번호		※기재요령은 뒷면을 참조하십시오.	처리기간
（	□반환일시금 □사망일시금	）	지급청구서	30일
수급권자 (대표자)	성 명		주민등록번호	-
주 소
전 화	집		e-mail
휴대전화
가입자(사망자)와의 관계		동 순 위 수급권자	□ 단 독 □ 동순위자( 명)	대 표 자 선정여부	□ 선 정 □ 미 선정
가입자 (사망자)	성 명		주민등록번 호	-	사 망 일
금융기관		계좌번호
※ 지급사유		※지급사유발생일		※ 장애 표시	□해 당 □미해당	※ 미지급 급 여	□해 당 □미해당
동 순 위 수급권자	번호	성 명	주 민 등 록 번 호	대표자 선정	※ 장애표시
선정일자	서명 또는 인
①		－
②		－
③		－
외국연금 가입기간	□ 없 음 □ 있 음 (국가명/가입기간 : / )
외국 거주기간	□ 없 음 □ 있 음 (국가명/거주기간 : / )
※ 급여선택	발생급여 (발생일)	① ② ③ ( / / )( / / )( / / )	선택급여 (발생일)	( / / )
대 리 인	성 명		주민등록번호	-
주 소
전 화		휴대전화		수급권자와의 관 계
수급권자 확 인	(인)	기관장 확 인	(인)
	「국민연금법 시행규칙」 제31조에 따라 위와 같이 □반환일시금 □사망일시금의 지급을 청구합니다. 청 구 일 : 년 월 일 청 구 인 : (서명 또는 인) 국 민 연 금 공 단 이 사 장 귀 하	수 수 료
없 음
접 수 인
<청구 시 확인사항>
반환일시금을 지급받으면 노령연금, 장애연금, 유족연금 또는 사회보장협정에 의한 합산급여를 지급받을 수 없게 된다는 사실을 알고 있음에도 불구하고 반환일시금을 청구하고자 합니다. 수급권자 (인)
210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

(뒷면)
반환일시금·사망일시금지급청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
청구인					경유기관				국민연금공단
										▶	지사
	청구서작성
											청구서 접수 및 수급권 확인
											▼
						금융기관	◀				본부
	수령		◀
						지급계좌에 입금					지급의뢰	지급액통지
	▲
											▼
											지사
											통지서교부
<구비서류>
1. 주민등록증 등 청구인의 신분증 사본 1부(주민등록증 등 신분증의 제시함으로써 갈음할 수 있습니다) 2. 가족관계등록부의 증명서(가입자 또는 가입자였던 자의 사망에 따른 급여를 청구하는 경우에만 해당합니다) 3. 반환일시금수급권자 또는 사망일시금수급권자의 신분증 사본 1부(대리인이 청구하는 경우에만 해당합니다) 4. 거주 여권 사본 등 국외 이주 또는 국적 상실을 증명할 수 있는 서류 1부(국외 이주나 국적 상실로 인하여 청구하는 경우에만 해당합니다)
<기재요령 및 유의사항>
1. "※"표시란은 적지 마십시오. 2. 수급권자의 성명, 주민등록번호, 전화번호, 주민등록표상의 주소를 반드시 적으십시오. 3. 지급받고자 하는 금융기관의 지급계좌는 반드시 입출금이 가능한 것이어야 합니다. 4. "동순위수급권자"란은 동순위수급권자가 있고 대표자를 선정한 경우에만 기재하며, 동순위수급권자가 대표자를 선정하지 아니한 경우에는 수급권자별로 청구하여야 합니다. 5. 외국연금에 가입하거나 외국에 거주한 사실이 있는 경우에는 사회보장협정이나 외국연금제도에 따른 급여수급권이 발생할 수 있으므로 상담 후 청구하시기 바랍니다. 6. "선택급여"란은 「국민연금법 시행규칙」 제25조에 따른 급여선택신고를 하여야 하는 경우 급여의 종류 및 발생일을 기재하십시오. 7. "대리인"란은 수급권자의 해외체류, 군복무, 수감 등으로 대리인이 청구하는 경우 적으십시오. 8. 삭제 <2009.12.31> ※ 기관장 확인은 교도소 또는 보호감호시설 등에 수용중인 경우로서 그 해당 기관장이 확인하는 경우를 말합니다.