[별지 제23호서식] <개정 2010.9.1> (앞쪽)
식품위생검사기관 운영자 지위승계신고서 ※ 신고 안내를 참고하시기 바라며, □는 ∨표를 합니다.									처리기간
									즉시
① 승계를 하는 사람		성 명			생 년 월 일 (외국인의 경우 외국인등록번호)
		주 소	(전화 )
② 승계를 받는 사람		성 명			생 년 월 일 (외국인의 경우 외국인등록번호)
		주 소	(전화 )
③ 식품위생검사기관		명칭(상호)	변경 전				변경 후
		검사업무의 범위
		소 재 지	(전화 )
④ 지정번호				⑤ 승계사유		□ 양도ㆍ양수 □ 상속 □ 기타( )
「식품위생법」 제29조제3항 및 같은 법 시행규칙 제29조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 날인)
식품의약품안전청장 지방식품의약품안전청장 귀하
구비서류	신고인(대표자) 제출서류					담당 공무원 확인사항 (담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류 직접 제출)				수수료
	1. 식품위생검사기관 지정서 2. 다음 각 목에 따른 검사기관 승계사실 증명자료 가. 양도: 양도ㆍ양수를 증명할 수 있는 서류 사본 1부 나. 상속: 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제1호의 가족관계증명서 및 상속인임을 증명하는 서류 1부 다. 그 밖에 해당사유별로 식품위생검사기관의 지위를 승계하였음을 증명할 수 있는 서류 1부					인감증명서(양도의 경우만 해당합니다)				9,300원
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신고인(대표자) (서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신 고 인							처 리 기 관
							식품의약품안전청장ㆍ지방식품의약품안전청장
	신고서 작성								▶	접 수
										▼
										검 토
										▼
	통 보					◀				결 재