[별지 제23호서식] <개정 2010.9.1>						(앞면)
장기요양기관 변경신고서
장기요양 기관의 장		① 성명					② 주민등록번호				-
		③ 주소		(전화번호)
④ 장기요양기관명					⑤ 장기요양기관기호					⑥ 전화번호
⑦ 변경사항
□ 장기요양급여의 종류 □ 장기요양기관의 명칭 및 소재지 □ 법인대표자							□ 입소(이용)정원 □ 인력현황 □ 시설현황
⑧ 변경내역				변경 전			변경 후					변경 일자
「노인장기요양보험법」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제25조에 따라 위와 같이 변경사항을 신고합니다. . . . 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 날인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
구비서류	장기요양기관의 장(대표자) 제출서류								담당 공무원 확인사항
	1. 변경사항을 증명할 수 있는 서류(다만 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음할 수 있습니다) 2. 장기요양기관지정서 또는 재가장기요양기관 설치신고증명서								법인 등기사항증명서(법인대표자가 변경된 경우에만 해당합니다)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

					(뒷면)
이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다. (처리기간은 7일 정도 소요됩니다)
신청인				접수 및 처리 (시·군·구)
	변경신고서 제출					접 수 및 검 토
(지정서·증명서 발급)
	지정서·증명서 수령
<작성요령 및 유의사항>
① ～ ③: 장기요양기관의 장의 성명, 주민등록번호, 주소를 적습니다. ④ ～ ⑥: 장기요양기관명, 장기요양기관기호, 전화번호를 적습니다. ⑦: 장기요양기관 변경사항 별로 해당되는 곳에 √표합니다. ⑧: 변경된 항목의 정확한 변경일자를 적습니다. <구비서류> ○인력현황: 장기요양기관의 직원에 대한 변경사항 발생 시 상세내역을 인력(변경)현황에 적습니다. ○시설현황: 장기요양기관의 시설현황에 대한 변경사항 발생 시 상세내역을 시설(변경)현황에 적습니다.