■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2012.4.10>

(앞쪽)

등 록 번 호   제            호

장   애   인   복   지   시   설     신   고   증

1. 시설의 명칭:

2. 소  재  지:

3. 시 설 종 류:

4. 이 용 정 원:    명

5. 운영법인명:

6. 시설의 장 성명:         (생년월일 :    .   .   .)

「장애인복지법」 제59조제2항 및 같은 법 시행규칙 제43조제5항에 따라 장애인복지시설 신고서를 수리하였습니다.

년       월       일

특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm[보존용지 120g/㎡]

(뒤쪽)
1. 변경사항
번 호	연 월 일		변 경 내 용		기재자 성명(인)
2. 행정처분 사항
처 분 연 월 일		근 거		처 분 내 용	기재자 성명(인)