[별지 제23호서식] <신설 2009.8.25>

학교명

수신자 ○○지방보훈청장(            ) 또는 ○○보훈지청장(            )

제  목 취학사항 변동통지서 송부

「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」제44조제1항에 따라 우리 학교에 재학 중인 위 학생에 대한 취학사항 변동내용을 송부합니다.

제      호

취학사항 변동 통지서

① 보훈번호

② 성명

(한자:           )

③ 학년ㆍ

학과(반)

④ 변동사항

발생 연월일

⑤ 변동 사항

□ 퇴학    □ 정학    □ 휴학    □ 복학    □ 사망    □ 기타

⑥ 변동 사유

⑦ 학교장의

의견

끝.

학 교 장	직인

기안자(직위/직급)   서명   검토자(직위/직급)  서명   결재권자(직위/직급)  서명

협조자(직위/직급)   서명

시행   처리과명-일련번호(시행일)    접수   처리과명-일련번호(접수일)

우           주소                     /홈페이지 주소

전화(   )          팩스(   )          /공무원의 공식 전자우편 주소/공개 구분

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡ (재활용품))