■ 행정심판법 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2012.9.20>

00행정심판위원회 결정에 대한 이의신청서

접수번호

접수일

사건명

청구인

성명

주소

피청구인

신청대상

결정의 종류

[  ] 청구인 지위 승계 불허가 결정

[  ] 피청구인 경정 불허가 결정

[  ] 심판참가 불허가 결정

[  ] 청구변경 불허가 결정

결정 일자

결정서 수령일

이의신청 취지

이의신청 이유

소명 방법

「행정심판법」 제16조제8항ㆍ제17조제6항ㆍ제20조제6항ㆍ제29조제7항 및 같은 법 시행령 제14조제1항ㆍ제15조제3항ㆍ제17조ㆍ제21조에 따라 귀 위원회의 결정에 대하여 이의신청합니다.

년     월     일

신청인                           (서명 또는 인)

○○행정심판위원회 귀중

첨부서류

이의신청 이유를 소명할 수 있는 서류

수수료

없음

처리 절차

신청서 작성	➜	접수	➜	결정	➜	통지
신청인		○○행정심판위원회		○○행정심판위원회

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]