[별지 제24호서식] <개정 2008.6.11>
장기요양급여비용 명세서	□ 퇴소
□ 중간
장기요양 기관기호		장기요양기관명
주소	□□□-□□□	사업자등록번호
성명	장기요양 인정번호	급여제공기간	영수증 번호
		. . .～ . .
항목	금액	금액산정내역
급여	본인부담금①		총액(급여+비급여) ⑨(③+⑧)
공단부담금②
본인부담총액 ⑩(①+⑧)
급여 계③(①+②)
비급여	식사재료비④		이미 납부한 금액⑪
상급침실 이용에 따른 추가비용⑤		수납금액 ⑫ (⑩-⑪)	카드
현금영수증
현금
이·미용비⑥
합계
기타⑦
현금영수증
신분확인번호
현금승인번호
		※ 비고
비급여 계 ⑧(④+⑤+⑥+⑦)
신용카드를 사용하실때	회원번호		승인번호		할부		사용금액
카드종류		유효기간		가맹점번호
. . . 장기요양기관명 : 대표자 : □
* 이 명세서(영수증)는 「소득세법」에 따른 의료비 또는 「조세특례제한법」에 따른 현금영수증(현금영수증 승인번호가 기재된 경우) 공제신청에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 현금영수증(지출증빙)은 공제신청에 사용할 수 없습니다. * 이 명세서(영수증)에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. * 비고란은 장기요양기관의 임의활용 란으로 사용합니다. 다만, 복지용구의 경우 품목과 구입·대여를 구분하여 기재하시기 바랍니다.
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]