■ 환경분쟁 조정법 시행규칙 [별지 제26호서식] <개정 2012.10.26>
다수인관련분쟁의	[ ] 알선	허가신청서
[ ] 조정
[ ] 재정
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일
신청인	상호(명칭)
성명(대표자)	생년월일
주소	법인 (전화번호: )
개인 (전화번호: )
대리인	성명
주소
피신청인	상호(명칭)
성명(대표자)
주소	법인
개인
신청인이 대표하려는 다수인의 범위
1인당 배상청구액 상환
알선ㆍ조정ㆍ재정을 구하는 취지 및 원인
환경피해 발생의 일시ㆍ 장소
「환경분쟁 조정법」 제46조에 따라 위와 같이 ([ ]알선 [ ]조정 [ ]재정) 허가를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○환경분쟁조정위원회 귀중
첨부서류	없음	수수료(수입인지 또는 수입증지) 알선: 10,000원 조정ㆍ재정: 시행령 별표 또는 시ㆍ도 조례 참조
유의사항
법 제46조제3항에 따라 다수인관련분쟁의 알선ㆍ조정ㆍ재정 신청에 관한 위원회의 허가를 받은 경우에는 별도의 알선ㆍ조정ㆍ재정 신청서를 제출할 필요가 없으며, 법 제49조제3항에 따라 이 신청서를 제출하였을 때에는 알선ㆍ조정ㆍ재정이 신청된 것으로 보게 됩니다.
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인											처 리 기 관
											○○환경분쟁조정위원회
				신청서 작성										▶	접 수
															▼
															검 토
															▼
					통 지		◀								허 가