[별지 제26호서식] <개정 2013.3.23>
시민식품감사인 위촉 지정신청서	처리기간
30일
신청인	① 영업허가(신고)번호		② 영업허가(신고) 연 월 일
③ 업 소 명		④ 업 종
⑤ 소 재 지
⑥ 대 표 자 성 명
「식품위생법」 제34조제1항, 같은 법 시행령 제19조제3항 및 시행규칙 제33조에 따라 시민식품감사인 위촉을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)
식품의약품안전처장 귀하 시 ㆍ 도 지 사	수수료
없 음
※ 안 내 1. 시민식품감사인의 위촉절차는 다음과 같습니다. ① 시민식품감사인을 위촉하려는 영업자는 식품의약품안전처장 또는 시ㆍ도지사에게 위촉지정신청서를 제출하여야 합니다. ② 동 위촉지정신청서를 받은 기관의 장이 시민식품감사인 자격기준에 적합한 자를 선정하여 2인 이상 귀 업소에 지정통보를 합니다. ③ 동 지정통보를 한 자 중 귀 영업소의 적합한 자 1명을 선정하여 신고관청에 별지 제27호서식에 따른 시민식품감사인 위촉ㆍ해촉 보고서를 작성하여 보고하여야 합니다. 2. 「식품위생법」 제34조에 따라 시민식품감사인을 해촉하는 경우에는 해촉일자 및 사유를 허가 또는 보고관청에 신고하여야 하며 이를 위반하는 경우 「식품위생법」 제101조제2항제2호에 따라 500만원 이하의 과태료에 처하게 됩니다.
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인	처 리 기 관
식품의약품안정처 특별시ㆍ광역시ㆍ도
	신청서 작성				▶	접 수
▼
					검 토
▼
	통 보	◀			결 재
210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))