[별지 제26호서식] <개정 2009.7.1>						(앞쪽)
① 신청 구분	장기요양기관 (□ 폐업 □ 휴업) 신고서
장기요양기관의 장 (대표자)	② 성명			③ 주민등록번호				-
	④ 주소	(전화번호)
⑤ 장기요양기관명			⑥ 장기요양기관기호							⑦ 전화번호
⑧ 법인등록번호					⑨ 사업자등록번호
⑩ 폐업·휴업일자		폐업일자	년 월 일
		휴업기간	년 월 일부터 년 월 일까지
⑪ 폐업·휴업사유
⑫ 연락처(폐업·휴업 후)		성명: 전화번호: 주소:
「노인장기요양보험법」 제36조제1항과 제4항 및 같은 법 시행규칙 제28조에 따라 폐업 또는 휴업을 신고합니다. . . . 장기요양기관의 장(대표자): (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
구비서류 1. 폐업 또는 휴업 의결서(법인만 제출합니다) 1부 2. 수급자에 대한 조치계획서 1부 3. 장기요양기관 지정서 또는 재가장기요양기관 설치신고증명서(폐업의 경우에만 제출합니다)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다. (처리기간은 4일 정도 소요됩니다)
신청인			접수 및 처리 (시·군·구)
	신고서 제출			접 수, 검 토 및 처리
<작성요령 및 유의사항>
①: 장기요양기관 폐업신고 또는 휴업신고 중 해당하는 곳에 √표 합니다. ② ～ ④: 장기요양기관의 장(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ⑤ ～ ⑦: 장기요양기관명, 장기요양기관기호, 전화번호를 적습니다. ⑧: 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호를 적습니다. ⑨: 기관의 사업자등록번호(고유번호)를 적습니다. ⑩: 폐업하려는 일자 또는 휴업하려는 기간을 적습니다. ⑪: 기관의 폐업 또는 휴업사유를 적습니다. ⑫: 폐업 또는 휴업 이후의 연락처(성명, 전화번호, 주소)를 적습니다.