[별지 제27호서식] <개정 2010.9.1>					(앞쪽)
장기요양기관 현황통보서
① 장기요양기관명						② 장기요양기관 기호
③ 기관의 장(대표자)		성명				주민등록번호
④ 장기요양기관 주소								전화번호)
								팩스번호)
⑤ 기관의 장(대표자) 집주소								전화번호)
								휴대전화)
⑥ 사업자등록번호
⑦ 장기요양 급여비용 수령금융기관		금융기관명		예금주			계좌번호
「노인장기요양보험법 시행규칙」 제30조에 따라 장기요양기관현황을 통보합니다. . . . 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하
구비서류	담당직원 확인사항 [담당직원의 확인에 동의하지 아니하거나, 확인이 불가능한 경우 장기요양기관의 장(대표자)이 사본을 직접 제출하여야 하는 서류]
	사업자등록증
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당직원이 위의 구비서류의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

< 작성요령 및 유의사항>

① ～ ②: 장기요양기관명 및 장기요양기관 기호를 적습니다.

③: 기관의 장(대표자)의 성명 및 주민등록번호를 적습니다.

④: 장기요양기관 주소 및 전화번호, 팩스번호를 적습니다.

⑤: 장기요양기관의 장(대표자) 집주소 및 전화번호 등을 적습니다.

⑥: 장기요양기관의 사업자등록번호를 적습니다.

⑦: 장기요양급여비용 수령 금융기관명, 예금주 및 계좌번호를 적습니다.