■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제27호서식] <개정 2012.7.27>

장애인보조기구 교부(수리) 의뢰서

장애인

성명

생년월일

성별

남ㆍ여

주소

장애명

장애등급

급     호

장애인보조기구 종류 및 처방

보조기구제조(수리)에 특별히 주의해야 할 사항

비고

「장애인복지법」 제66조 및 같은 법 시행규칙 제47조에 따라 장애인보조기구의 교부(수리) 의뢰서를 위와 같이 발급합니다.

년     월     일

시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

(○○업체장)  귀하

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]