■ 문화재보호법 시행규칙 [별지 제27호서식] <개정 2013.11.18>
천연기념물 동물 치료 경비 청구서
접수번호				접수일						처리기간		30일
치 료 소	명 칭							대표자
	주 소		(전화번호: )
대상문화재	명 칭							지정번호
접 수	조 난 일							조난장소
	조난원인							신 고 자
	조난 상황
완 치	완 치 일							방사장소
	완치 상황
폐 사	폐 사 일							폐사장소
	폐사원인
치료 경비	청구금액(원)							치료 내역
조치의견	※ 보고 내용별 조치계획 또는 처리의견 기재
「문화재보호법」 제38조제4항 및 같은 법 시행규칙 제19조제2항에 따라 위와 같이 동물 치료 경비를 청구하오니 지급해 주시기 바랍니다.
년 월 일
청구인							(서명 또는 인)
수 의 사 회 장 귀하
첨부서류
1. 치료 경비 내역서 1부 2. 진료기록부 1부 3. 조난동물의 사진 1장											수 수 료
											없 음
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]