■ 행정심판법 시행규칙 [별지 제28호서식] <개정 2012.9.20>

대표자 등의 자격상실 신고서

접수번호

접수일

구분

[  ] 대표자    [  ] 관리인    [  ] 선정대표자    [  ] 대리인

사건명

청구인

성명

주소

피청구인

대표자

성명

주소

자격상실일

자격상실

사유

증명 방법

「행정심판법」 제19조제2항에 따라 위와 같이 대표자 등의 자격상실을 신고합니다.

년     월     일

신고인                   (서명 또는 인)

○○행정심판위원회 귀중

첨부서류

대표자 등의 자격상실을 소명할 수 있는 자료

수수료

없음

처리 절차

신고서 작성	➜	접수
신고인		○○행정심판위원회

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]