■ 동물보호법 시행규칙 [별지 제28호서식]
동물복지축산농장 인증심사 결과보고서
1. 신청내용
신청인	법인(조직, 농장) 명				조직원(고용인) 수
	대표자성명				사업자등록번호 (생년월일)
	주소		(전화번호 : )
신청내용	인증의 구분		축종 :
			자유방목 기준 충족 여부: 여/부
	농장 소재지
	사육시설		동 ㎡
	사육규모
2. 심사결과
항목			평가
			점수			부적합 항목 수
①일반기준
②동물의 관리 방법
③사육시설 및 환경
④동물의 상태
⑤실외 방목장 시설(추가사항)
합계
3. 심사의견
붙임: 동물복지축산농장 인증심사자료 각 1부 동물복지축산농장 인증심사결과를 위와 같이 보고합니다.
년 월 일
인증심사원 소속		직급		성명				(서명 또는 인)
		직급		성명				(서명 또는 인)
210㎜×594㎜[보존용지(2종) 70g/㎡(재활용품)]