[별지 제28호서식] <개정 2010.9.1>					(앞쪽)
장기요양기관 변경사항통보서
① 장기요양기관명				② 장기요양기관기호
③ 기관의 장(대표자)				④ 주민등록번호
⑤ 소재지
⑥ 전화번호
⑦ 변경사항
구분			변경 전			변경 후			변경일
□ 장기요양급여비용 수령계좌번호
□ 사업자등록번호
「노인장기요양보험법 시행규칙」 제30조에 따라 위와 같이 장기요양기관현황이 변경되었기에 통보합니다. . . . 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하
구비서류	장기요양기관의 장(대표자) 제출서류						담당직원 확인사항 [담당직원의 확인에 동의하지 아니하거나, 확인이 불가능한 경우 장기요양기관의 장(대표자)이 사본을 직접 제출하는 서류]
	장기요양급여비용 수령계좌번호가 변경된 경우에는 다음 각 호에 따른 서류를 첨부하고 장기요양기관 변경사항통보서에 그 등록된 인감을 날인하여야 합니다. 1. 장기요양기관의 장 또는 대표자의 인감증명서(법인인 경우에는 법인인감증명서를 말합니다) 2. 통장 사본 1부						사업자등록증 (사업자등록번호가 변경된 경우에만 해당됩니다)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당직원이 위의 구비서류의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

<작성요령 및 유의사항>

① ～ ②: 장기요양기관명 및 장기요양기관 기호를 적습니다.

③ ～ ④: 기관의 장(대표자)의 성명 및 주민등록번호를 적습니다.

⑤ ～ ⑥: 장기요양기관 소재지 및 전화번호를 적습니다.

⑦: 변경사항별로 해당되는 곳에 √ 표하고, 해당 사항을 기재합니다.