■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제28호서식] <개정 2012.7.27>
장애인보조기구 교부(수리) 비용 청구서
(앞쪽)
접수번호					접수일자				처리기간		15일
보조기구업체	업체명					대표자			생년월일
	주소								우편번호
									전화번호
제조(수리)기사명						의지ㆍ보조기 기사 자격증 번호
청구내용	장애인		성명				생년월일				성별 [ ]남 [ ]여
			주소							장애종류 및 등급
	보조기구제조ㆍ수리 내역		보조기구종류				비용청구금액 천원
			보조기구 수리 부위				소요비용 산출내역
「장애인복지법」 제66조 및 같은 법 시행규칙 제49조에 따라 장애인보조기구의 교부(수리)비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장				귀하
첨부서류		의료기관의 확인서 1부(장애인보조기구가 처방대로 제조ㆍ수리되었는지가 표시되어 있어야 합니다)										수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
청구인				처리기관
				시ㆍ군ㆍ구(15일)
	청구서 작성					▶	접수
							▼
							확인
							▼
							지급액 결정
							▼
							지출원인행위
							▼
	지급	◀					수표 발행