[별지 제29호서식] <신설 2008.6.11> 유효기간: 발급일로부터 180일
※ 발급번호: 방문간호지시서(의사ㆍ한의사용)					수급자	성명
						주민등록번호
						장기요양인정번호
본인 일부 부담금	□일반(20%) □의료급여 수급권자(10%) □저소득층ㆍ생계곤란 경감대상자(10%) □국민기초생활보장 수급권자(면제)
						장기요양등급
					방문 여부	□ 환자내원
						□ 의사방문
질병명
수급자 상태 및 주 호소 내용
필요처치처방			※ 방문간격: 주 회		필요처치검사
주사ㆍ투약 처방					교육, 상담, 의뢰 유의사항 등
투여중인 약제의 용량ㆍ용법
현재 장착ㆍ 사용의료기기등에 √ 표시		영양관리 □ 일반식 □ 특별식 □ 중심정맥영양 □ 경관영양 : ㏄/일, 열량 : ㎈/일 □ L-tube □ Gastrostomy tube(튜브사이즈 , 일에 1회 교환) 배뇨관리 □ (Foley/Cystostomy/CIC)(사이즈 , 일에 1회 교환) □ 방광세척 □ 방광훈련 □ 요루관리 □ 인공항문 □ 인공방광 호흡관리 □ 산소 ℓ/min □ 기관지절개관(사이즈 , 일에 1회 교환) □ 인공호흡기 □ 흡인(① oro & nasal ② intra-tracheal) 상처관리 □ 외과적 상처 Dressing (부위 빈도 회/주) □ 봉합사제거 월 일 욕창 Dressing (부위 빈도 ) 기타 ( )
위와 같이 지시합니다. . . . 의사성명: (서명 또는 인) 의사면허번호: 의료기관명(건강보험요양기관기호): 전화번호: 의료기관 주소: 팩스번호:
※ 발급번호: 요양기관기호-연도번호-일련번호 순으로 기재하시기 바랍니다. 예) 00000000-0101-0001
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]