■ 장애인복지법 시행규칙[별지 제29호서식] <개정 2012.7.27>
우수 장애인보조기구업체 지정신청서
(앞쪽)
접수번호				접수일자					처리기간		15일
신청업체	업체명					대표자			생년월일
	주소 (전화번호: )
시설개요	사업장 소재지 (전화번호: )
	상시종업원수 명						제조ㆍ수리기술자 명 (의지ㆍ보조기 기사) ( 명)
시설설비	시설 총규모 ㎡				상담실 ㎡			체형실 ㎡
	작업실 ㎡				기타 ㎡			장비 종
자산총액 천원					연간총매출액 천원			연간주생산품매출액 천원
「장애인복지법」 제67조제2항 및 같은 법 시행규칙 제52조제2항에 따라 우수 장애인보조기구업체로 지정하여 줄 것을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청업체대표자 (서명 또는 날인) 시ㆍ도지사 귀하
신고인 제출서류			1. 장애인보조기구 개발ㆍ보급 계획서 1부 2. 지정 후 1년간의 사업계획서 1부 3. 장애인보조기구의 개발 및 보급실적 1부 4. 재산목록 1부									수수료 없 음
담당공무원 확인사항			1. 토지등기부 등본 2. 건물등기부 등본
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				시ㆍ군ㆍ구(15일)
	신청서 작성					▶	접수
							▼
							검토ㆍ확인
							▼
							결재
							▼
	발급	◀					우수업체 지정서 작성
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]