■ 의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2015.6.19.>
감정서 등	[ ] 열람 [ ] 복사	신청서
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 하고 ( )에는 해당 내용을 적습니다.
접수번호		접수일		처리일	처리기간	즉시
신청인	성명		전화번호
자격	［ ］신청인 ［ ］피신청인	소명자료	신분증 [ ] 기타 ( )
［ ］당사자 ［ ］대리인
신청내용	대상기록	사건번호	사건명	담당 조정부
열람 및 복사 내용	[ ] 감정서	[ ] 열람 [ ] 복사 ( )부
[ ] 조정결정서	[ ] 열람 [ ] 복사 ( )부
[ ] 조정조서	[ ] 열람 [ ] 복사 ( )부
[ ] 조정기일의 일시, 장소, 당사자의 출석여부를 기록한 문서	[ ] 열람 [ ] 복사 ( )부
[ ] 신청인 또는 피신청인 본인이 조정중재원에 제출한 문서 (문서의 종류·내용: )	[ ] 열람 [ ] 복사 ( )부
「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률」 제38조 및 같은 법 시행규칙 제8조에 따라 감정서 등의 열람·복사를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 날인)
한국의료분쟁조정중재원장	귀하
신청수수료	원 (건당 500원)	비용납부 여부 확인란 ※ 감정서는 1회에 한하여 신청인에게 무료로 배부합니다
복사비용	원 (장당 50원)
비고
영수일시		영수인	(서명 또는 날인)
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]