■ 개인정보 보호법 시행규칙 [별지 제3호서식]

개인정보 영향평가기관 지정신청서

접수번호

접수일

처리기간

2개월

신청인

법인명 및 대표자 성명

법인 설립일

소재지

전화번호

개인정보 영향평가 수행인력의 수

명

「개인정보 보호법 시행령」제37조제2항에 따라 개인정보 영향평가기관 지정을 위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

행정안전부장관

귀하

첨부서류

1. 「개인정보 보호법 시행령」 제37조제2항제1호부터 제3호까지의 규정에 따른 서류

2. 「개인정보 보호법 시행령」 제37조제2항제4호에 따른 다음의 서류

가. 「개인정보보호법 시행규칙」 별지 제4호서식의 개인정보 영향평가 수행인력 보유 현황

나. 「개인정보보호법 시행규칙」 별지 제5호서식의 개인정보 영향평가 수행 관련 사무실 및 설비 보유 현황

다. 「개인정보 보호법 시행령」 제37조제1항제1호의 사실을 증명할 수 있는 서류 등 행정안전부장관이 정하는 서류

3. 「출입국관리법」 제88조제2항에 따른 외국인등록 사실증명(「개인정보보호법 시행령」 제37조제3항 각 호 외의 부분 단서에 해당하는 경우에만 첨부합니다)

처리절차
신청서 작성	□		접 수	□		검 토	□		결 재	□		지정서 발급
신청인			처 리 기 관 (한국정보화진흥원)			처 리 기 관 (행정안전부)			처 리 기 관 (행정안전부)

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