[별지 제3호서식] <신설 2009.8.25>

국가유공자등 요건 관련 사실 확인서(1)

제     호

(군경 사망자용)

사망자

성명

계급

군번

주소

주민등록번호

소속

입대연월일

사망

연월일

사망장소

사망 원인 및 원상병명

유족

성명

주민등록번호

주소

(전화 :       )

사망자와의 관계

사망 경위(6하 원칙에 의거 자세히 기술합니다, 기재할 난이 부족하면 별지 첨부)

확인자

소속

계급

직위

성명

□

「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」 제9조제4항에 따라 위의 사실을 확인합니다.

년         월         일

〇 〇 기관의 장	인

국가보훈처장 귀하

210mm×297mm(보존용지(1종) 70g/㎡)