[별지 제3호서식]	(제1쪽 앞면)
국민연금□당연적용사업장 해당신고서 건강보험□사업장(기관)적용신고서 고용보험□보험관계성립신고서□보험가입신청서 산업재해보상보험□보험관계성립신고서□보험가입신청서 ※ 처리기간․구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바라며, 고용․산재보험 신고(신청)시 "건설공사"의 경우에는 별도 서식을 이용하여 근로복지공단에 제출하여 주시기 바랍니다.
사업장관리번호
사업장	명 칭		사업장 형태	□ 법인 □ 개인
소재지	우편번호( - )
우편물 수령지	우편번호( - )	E-mail
전화번호		FAX번호		휴대전화
업태		종목	(주생산품)	*업종코드
사업자등록번호		법인등록번호
주거래 금융기관	은행명		예금주명		계좌번호
사용자 (대표자)	성 명		주민(외국인)등록번호	-
주 소		전화번호
국민 연금	근로자 수		가입대상자 수		적용 연월일
분리적용사업장 해당여부	□해당 □미해당	건설현장사업장 해당여부	□해당 □미해당	건설 현장 사업 기간	~
본점(모사업장)내역	사업장관리번호		사업장명칭		사용자
e-mail 고지 신청	□ 신청 □ 미신청
자동이체신청	은행명		예금주명		예금주 등록번호		계좌 번호
건강 보험	단위사업장수 (지점,대리점,공장)		적용대상자수		사업장특성부호		적용연월일
건설현장사업장 해당여부	□해당 □미해당	건설현장 사업기간	~	본점사업장 관리번호
회계종목(공무원 및 교직원기관만 작성)	1		2		3
e-mail 고지 신청	☐신청 ☐미신청	수신자 성명		우편고지서	☐수령 ☐미수령
수신자주민등록번호
자동이체신청	은행명		예금주명		예금주등록번호		계좌번호
고용 보험	상시근로자수		피보험자수		*성립일
보험사무대행기관 명칭		보험사무대행기관 번호
주된 사업장	명칭		사업자등록번호
총 상시근로자 수		총 피보험자 수		업종
대규모기업	□해당 □비해당	주된 사업장관리번호	―
개산보험료 신고	산정기간	임금총액	분할납부	징수특례 제외신청
~	원	□분납 □일시납	□적용 □적용 제외
산재보험	상시근로자수	명	*사업종류코드
사업의 형태	□ 계속 ⃞ 유기(사업기간: - )	*성립일
개산보험료 신고	산정기간	임금총액	분할납부
~	원	□분납 □일시납
위와 같이 신고(신청)합니다. . . . 신고(신청)인(사용자․대표자) : (서명 또는 인) □ 보험사무 대행기관(고용․산재보험만 해당) : (서명 또는 인) 국민연금공단이사장/국민건강보험공단이사장/근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제22조의2제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당직원이 제1쪽 뒷면의 확인사항 및 구비서류란 제1호의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. 신고(신청)인 (서명 또는 인)
*접수번호		*접수일		수수료 없음
210mm×297mm(일반용지60g/㎡(재활용품))

(제1쪽 뒷면)
※ 건강보험의 경우 관할 단위사업장 및 부서가 있을 때에는 ‘단위사업장현황’, ‘영업소현황'을, 고용보험의 경우 보험관계성립사업장이 둘 이상인 때에는 ‘신고대상사업장 현황’을 계속 적습니다.
신고(신청)사항에 대한 처리기간은 국민연금, 건강보험은 3일, 고용보험․산재보험은 5일 이내에 처리됩니다. - 인터넷을 통한 접수 시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.
신고(신청)인					접수 및 처리(국민연금공단․국민건강보험공단․근로복지공단)
	신고(신청)서 제출					▶	신고(신청)서 접수 및 확인			▶	신고(신청)서 처리
											▼
	수령		◀								사업장해당(적용)․보험 관계 성립 확인통지
《 확인사항 및 구비서류 》 ※ 담당직원의 확인에 동의하지 아니하거나, 확인이 불가능한 경우 신고(신청)인이 직접 제출하여야 하는 서류
공통사항		1. 사업자등록증 사본 1부 2. 주민등록등본 1통(고용․산재보험의 경우에만 해당하며, 행정정보의 공동이용을 통하여 근로복지공단이 확인) 3. 근로자 과반수의 동의서 1부(고용보험 임의적용 가입신청의 경우에만 해당합니다)
《 기재요령 및 유의사항 》
공통사항		1. “*”표시란은 적지 않습니다. 2. “사용자․대표자”란은 개인사업의 경우 개인사업주, 법인의 경우 대표자 인적사항을 적습니다. 3. “업태와 종목”란은 사업자등록증상의 업태와 종목을 적습니다. 4. “주거래금융기관”은 사업장이 거래하는 주거래 금융기관의 은행명, 계좌번호 등을 적습니다. 5. 국민연금, 건강보험의 건설현장사업장은 건설일용근로자만 가입된 사업장을 말하며, 일괄경정고지신청서를 제출하시고, EDI가입을 하여야 합니다.
국민연금		1. “적용연월일”란에는 사업장이 1명 이상의 근로자를 사용하게 된 날을 적습니다. 2. “근로자 수”란에는 법인의 대표자는 포함하고, 개인사업장의 사용자는 포함하지 마십시오. 3. “가입대상자 수”란에는 사업장의 18세 이상 60세 미만의 근로자와 사용자를 합하여 적으시되, 18세 미만 근로자의 경우에도 가입을 희망하는 경우에는 포함하십시오. ※ 18세 미만의 근로자는 본인이 원하는 경우 사용자의 동의를 얻어야 가입이 가능합니다. 4. “분리적용사업장”이란 이미 국민연금에 가입된 본점(모사업장)으로부터 분리하여 별개의 사업장으로 가입한 경우를 말하며, 이러한 분리적용사업장으로 가입하려는 경우에만 본점내역을 적습니다. 5. e-mail고지 신청을 하는 경우에는 고지서가 발송되지 않습니다. 6. “자동이체신청”란의 예금주등록번호는 계좌개설 시의 주민등록번호 또는 사업자등록번호를 적으시기 바랍니다.
건강보험		1. “적용연월일”란에는 사업장이 1명 이상의 근로자를 사용하게 된 날을 적습니다. 2. “자동이체신청”란의 예금주등록번호는 계좌개설 시 주민등록번호로 등록된 경우 주민등록번호로 적고, 사업자등록번호로 등록된 경우 사업자등록번호를 적으시기 바랍니다. 3. e-mail고지 신청을 하는 경우에도 우편고지서 수령이 가능합니다. 4. “회계종목”란은 공무원 및 교직원사업장만 회계종목 사항을 적습니다. ※ 사업장특성부호 : 1. 공무원사업장 3. 사립학교교직원사업장 5. 군 기관 7. 일반근로자사업장
고용보험		※ “(총)피보험자수”란은 「고용보험법」 제10조에 따른 적용제외근로자(예 : 월 60시간 미만인 자 등)를 제외한 근로자수를 적습니다. 1. “상시근로자수” 및 “피보험자수”란은 신고대상 사업장의 내용을 적습니다. 2. “총 상시근로자 수” 및 “총 피보험자 수”란은 하나의 사업주가 운영하는 전체사업장에 근로하는 상시근로자수 및 피보험자수의 총계를 적습니다. 3. “대규모기업”란은 「고용보험법 시행령」 제15조에 따른 “우선지원 대상기업에 해당하지 아니하는 기업”인지 여부를 적습니다. 4. “주된사업장관리번호”란은 주된 사업장의 보험관계가 이미 성립한 경우에만 적습니다. 5. 개산보험료 신고란을 적은 사업장(징수특례적용제외 신청사업장 포함)은 별도의 개산보험료신고서를 제출할 필요가 없습니다(산재보험도 동일함). 6. “산정기간”란은 성립일부터 연도말(유기사업은 해당 연도의 사업종료일)까지의 기간을 적고, “임금총액”란은 산정기간 동안 사용할 근로자에게 지급할 임금총액의 추정액을 적으며, “분할납부”란은 분납․일시납 여부를 선택(7월 1일 이후 성립사업장 및 6개월 미만 유기사업은 분납 불가)하고(이상 산재보험도 동일함), “징수특례 제외신청”란은 성립일부터 14일 이내 신고한 상시근로자수 5명 미만 사업장인 경우에만 적용․적용제외 여부를 작성하시면 됩니다. 7. 제출된 서식만으로 사실여부의 확인이 곤란한 경우 관련 서류의 보완요구가 있을 수 있습니다(산재보험도 동일함).
산재보험		1. 산재보험 적용사업(장)은 「임금채권보장법」의 당연적용을 받게 됩니다. 2. 사업주는 매년 3월말(연도 중 신규적용 시 성립일부터 70일 이내)까지 고용․산재보험(임금 채권부담금)보험료신고서를 작성, 소정의 보험료와 부담금을 납부하셔야 합니다. 다만, 상시근로자수 5명 미만 사업주(건설업․벌목업 등 일부사업은 제외)로서 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」제21조에 따른 징수특례적용을 받는 사업주는 근로복지공단에서 매 분기별로 보험료를 부과고지합니다. ※ 위 기한까지 신고․납부하지 아니하는 경우 연체금 등 불이익을 받을 수 있습니다.
210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))

(제2쪽)
공동대표자 현황
연번	성명	주민(외국인)등록번호		취임일자		주소		전화번호
						우편번호( - )
						우편번호( - )
						우편번호( - )
						우편번호( - )
						우편번호( - )
단위사업장 현황(건강보험)
연번	단위사업장기호		단위사업장명		소재지		전화번호
영업소 현황(건강보험)
연번	영업소기호		영업소명		소재지		전화번호
210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))
(주) 1. 관할 단위사업장 및 부서가 있을 때에는 “단위사업장, 영업소현황”을 작성하십시오. 2. 영업소기호는 사업장에서 영업소별로 부여하여 관리하시기 바랍니다. 3. 굵은 선 안은 공단에서 적으므로 작성하지 마십시오.

(제3쪽)
고용보험의 보험관계성립사업장이 둘 이상인 경우에만 작성합니다. 신고대상사업장현황(고용보험)
사 업 장 (2)	명 칭
	소재지		(전화: )
	업태		종목	(주생산품: )				*업종코드
	상시근로자수		명		피보험자수		명
	사업자등록번호
	*고용보험성립일				보험사무 대행 기관 번호
	*사업장관리번호
사 업 장 (3)	명칭
	소재지		(전화: )
	업태		종목	(주생산품: )				*업종코드
	상시근로자수		명		피보험자수		명
	사업자등록번호
	*고용보험성립일				보험사무 대행 기관 번호
	*사업장관리번호
사 업 장 (4)	명칭
	소재지		(전화: )
	업태		종목	(주생산품: )				*업종코드
	상시근로자수		명		피보험자수		명
	사업자등록번호
	*고용보험성립일				보험사무 대행 기관 번호
	*사업장관리번호
사 업 장 (5)	명칭
	소재지		(전화: )
	업태		종목	(주생산품: )				*업종코드
	상시근로자수		명		피보험자수		명
	사업자등록번호
	*고용보험성립일				보험사무 대행 기관 번호
	*사업장관리번호
210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))