[별지 제3호서식]
대리인선임허가신청서
1. 대리하고자하는 행정절차의내용
2. 당사자등		성명(명칭)
		주소
3. 대리인이될자의 인적사항		성명			주민등록번호
		주소				(전화 : )
4. 당사자등과의관계
행정절차법 제12조제1항제4호 및 동법시행령 제6조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 대리인선임허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 (전화 : ) 성명 (서명 또는 인) 귀하
비고	1. 기재란이 부족한 경우에는 별지를 사용하실 수 있습니다. 2. 위 신청의 대상이 된 행정절차와 관련하여 문서를 받으신 경우에는 문서번호와 일자를 제 1 호에 함께 기재해 주시기 바랍니다.
15012-13311민 97.10.20 승인				210mm×297mm (일반용지 60g/㎡)