[별지 제3호서식] <개정 2010.11.2>				(앞쪽)
보상금등 지급신청서(특수임무수행자용)							처리기간
							5개월
특수임무수행자		성명(한자)	( )		주민등록번호	-
		등록기준지
		당시주소
①특수임무관련주요내용		입대 등 일자			소속부대
		전역 등 일자			기수령보상금
근무경위			별지 제4호서식에 기재
② 신청인	성명(한자)		( )		주민등록번호	-
	주소
	특수임무수행자와의 관계		의		전화번호	( )
본인은 「특수임무수행자 보상에 관한 법률」 제10조 및 같은 법 시행령 제16조에 따라 보상금등의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 특수임무수행자보상심의위원회 귀하
※ 구비서류 및 작성요령 : 뒤쪽 참조								수수료
								없음
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
구비서류	신청인(대표자) 제출서류	담당 공무원 확인사항 (담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)
	1. 특수임무수행자의 가족관계기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본(유족만 해당합니다) 1부 2. 별지 제5호서식의 유족대표자선정서(유족대표자를 선정한 경우만 해당합니다) 1부 3. 별지 제7호서식의 보상금등 수령위임장(이민ㆍ입원, 그 밖의 부득이한 사유로 인하여 대리로 신청하는 경우만 해당합니다) 1부 4. 그 밖에 신청사유를 소명할 수 있는 증빙자료 1부	신청인의 주민등록표 등본 1부
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
[작성요령] 1. ①란에는 특수임무수행자가 특수임무를 수행하였거나 이와 관련하여 교육훈련을 받은 주요내용을 기재하되, 기수령 보상금은 「특수임무수행자 보상에 관한 법률」 제9조제1항에 따른 국가가 지급한 위로보상금등을 기재합니다. 2. 유족대표가 선정되지 아니하여 신청인이 2명 이상인 경우에는 ②란에 기재하지 아니하고 별지 제6호서식에 모든 유족을 기재하여 첨부합니다.