[별지 제3호서식] <개정 2010.6.10>

제      호

복무사실 확인통보서

성  명

계 급

군 번

주민등록번호

-

주  소

(전화 :　　　　　　　　　）

복   무   기   록

소속부대(중대까지)

복무 기간

복무 장소

직    책

전역당시 소속

⑪ 전역근거

⑫ 전역일자

복무사실이 없는 사람인 경우

비해당 사유

확  인  관

소  속

계  급

성  명

「고엽제후유의증 환자 지원 등에 관한 법률 시행령」 제3조제2항에 따라 위와 같이 복무사실을 확인하여 통보합니다.

년      월      일

( )군 참모총장	직인

지방보훈청장

귀하

보훈지청장

210㎜×297㎜(보존용지(1종) 70g/㎡)