■ 선택진료에 관한 규칙 [별지 제3호서식] <개정 2011.6.14>
선택진료의료기관([ ]신규ㆍ[ ]변경) 현황 통보서
병 원 명										요양기관 기호
(우편번호) 소재지	( - )									FAX
대표전화			성명(담당자)							전화(담당자)
병 상 수								진료 과목				개 과목
진료 과목	전체 의사수 (A)	진료가능 의사수 (B)		실제진료참여 의사수 (B′)	추가비용 징수 자격을 갖춘 진료가능 의사수 (C)				추가비용 징수 의사수(D)		B - D	D/C(%)	적용일자
												공 란
합계											공 란
「의료법」 제46조제6항 및 「선택진료에 관한 규칙」 제8조에 따라 위와 같이 선택진료의료기관([ ]신규ㆍ[ ]변경) 현황을 통보합니다.
년 월 일
개설자(대표자)							(서명 또는 인)
건강보험심사평가원장			귀하
참 고 사 항
1. "병상수" 는 현황 통보서 제출일 현재 허가병상수 입니다. 2. "진료과목"은 「의료법」 제43조 및 「의료법 시행규칙」 제41조에 따른 진료과목 순이며, 대한의학회의 세부전문의 제도인증을 받은 내과세부전문과목을 운영하는 상급종합병원, 종합병원은 세부전문과목별로 작성합니다. 3. "전체 의사수(A)"는 재직 중인 총 의사(인턴, 레지던트 포함)의 인원수입니다. 4. "진료가능 의사수(B)"는 진료과목별로 전체 의사 중 「선택진료에 관한 규칙」 제4조제2항 각 호에 해당하는 의사를 제외한 실제 진료가 가능한 의사의 인원수입니다. 5. "실제 진료 참여 의사수(B‘)"는 진료과목별로 전체 의사 중 「선택진료에 관한 규칙」 제4조제2항 각 호에 해당하는 의사를 제외한 실제 진료에 참여하는 의사의 인원수입니다. 6. "추가비용징수 자격을 갖춘 진료가능 의사수(C)"는 (B)중 「선택진료에 관한 규칙」 제4조제1항에 따른 추가비용 징수 자격을 갖춘 의사의 인원수입니다. 7. "추가비용 징수 의사수(D)"는 추가비용 징수 자격을 갖춘 진료 가능 의사 중 추가 비용을 받지 않는 의사를 제외한 실제로 추가비용을 징수하고 있는 의사의 인원수입니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]