[별지 제3호서식] <개정 2010.6.3>

입양관계증명서

등록기준지	서울특별시 영등포구 여의도동 1번지의 1234

구분	성명	출생연월일	주민등록번호	성별	본
본인	김본인(金本人)	1965년 1월 1일	650101-*******	남	金海

입양사항

구분	성명	출생연월일	주민등록번호	성별	본
친생부	김일남(金一男)	1941년 2월 1일	410201-*******	남	金海
친생모	이일녀(李一女)	1938년 3월 1일	380301-*******	여	全州
양부	김양부(金養父)	1940년 4월 1일	400401-*******	남	金海
양모	이양모(李養母)	1942년 4월 2일	420402-*******	여	全州
양자	정이군(鄭二君)	1973년 11월 20일	731120-*******	남	全州
양자	김상준(金上樽)	1999년 5월 8일	990508-*******	남	金海

구분	상세내용
입양	[신고일] 1995년 01월 03일 [양자] 정이군
입양	[신고일] 1997년 03월 10일 [양부] 김양부 [양모] 이양모
입양	[신고일] 2008년 01월 03일 [양자] 김상준 [양자의 주민등록번호] 990508-1111111 [처리관서] 서울특별시 중구

위 입양관계증명서는 가족관계등록부의 기록사항과 틀림없음을 증명합니다.

단, 친양자입양관계는 친양자입양관계증명서에만 표시합니다.

년      월      일

○○시(읍ㆍ면)장 ○ ○ ○	직인