[별지 제30호서식] <신설 2008.6.11> 유효기간: 발급일로부터180일
※ 발급번호: 방문간호지시서(치과의사용)				수급자	성명
					주민등록번호
본인 일부 부담금	□일반(20%) □의료급여 수급권자(10%) □저소득층ㆍ생계곤란 경감대상자(10%) □국민기초생활보장 수급권자(면제)
					장기요양인정번호
					장기요양등급
				방문 여부	□ 환자내원
					□ 의사방문
질병명
수급자 상태 및 주 호소 내용
검사처방		□ 치면세균막 검사 기타: ※ 방문간격: 주 회		투약처방
교육, 상담, 의뢰, 유의 사항 등		□ 치면 세균막 관리 교육 - 칫솔사용법, 칫솔, 치약, 보조구강위생용품 기타:
투여중인 약제의 용량ㆍ용법
필요한 처치 처방에 √ 표시		□ 전문가치면세정술 □ 치간청결물리요법 □ 치면세마 □ 불소도포 □ 치주처치 □ 의치관리 □ 상처ㆍ구내염처치 ( 부위 빈도 ___회/주 ) □ 수술 후 처치 □ 기타처방:
위와 같이 지시합니다. . . . 의사성명: (서명 또는 인) 의사면허번호: 의료기관명(건강보험요양기관기호): 전화번호: 의료기관 주소: 팩스번호:
※ 발급번호: 요양기관기호-연도번호-일련번호 순으로 기재하시기 바랍니다. 예) 00000000-0101-0001
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]