[별지 제30호서식]							(앞 면)
※ 기재요령은 뒷면을 참조하십시오. 심사청구서														처리 기간
														60일
처분을 받은 자		성명				주민등록번호			-
		주소
		전화				휴대전화					이메일
가입자 또는 가입자였던 자		성명				주민등록번호			-
		주소
처분의 내용
처분이 있은 날					처분이 있음을 안날					처분을 한 곳(지사)
심사청구 이유			별지
													수수료
													없음
「국민연금법」 제108조 및 같은 법 시행규칙 제48조에 따라 위와 같이 공단의 처분에 대한 심사를 청구합니다. 청구일 : . . .
접수인	청구인(대리인) : (서명 또는 인) 국민연금심사위원회 귀중
31315-02611민							210mm×297mm(일반용지 60g/㎡)

(뒷 면)
심사청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
청구인				국민연금공단
	청구서 작성
					▶	공단(지사)
						청구서 접수 및 확인
						▼
						국민연금심사위원회
						심사
						▼
	수령	◀				공단(본부)
						심사결정서 통지
기재요령
1. “처분의 내용”란은 심사청구의 대상이 되는 공단의 구체적 처분내용을 적으시기 바랍니다. 2. “심사청구 이유”란은 공단에 대하여 결정을 요구하는 사항과 심사청구를 하게 된 법률상 및 사실상의 근거가 되는 내용을 별지에 적으시기 바랍니다. 3. 대리인이 심사청구를 하는 경우에는 대리인의 기명날인(또는 서명)을 하고 위임장과 대리인임을 증명할 수 있는 서류를 제출하여 주시기 바랍니다. ※ 심사청구 이유에서 주장하시는 사실을 입증할 수 있는 관련서류를 첨부하시기 바랍니다.