[별지 제31호서식] <개정 2010.3.19>						(앞 면)
※ 기재요령은 뒷면을 참조하십시오. 재심사청구서													처리기간
													60일
처분을 받은 자		성명			주민등록번호				-
		주소
		전화			휴대전화						이메일
가입자 또는 가입자였던 자		성명			주민등록번호				-
		주소
피청구인		국민연금공단					재결청			보건복지부장관
심사결정내용										심사결정통지를 받은 날
										년 월 일
재심사청구 이유		별지
심사위원회의 고지유무				고지내용
증거서류
													수수료
													없음
「국민연금법」 제110조 및 같은 법 시행규칙 제49조에 따라 위와 같이 공단의 처분에 대한 재심사를 청구합니다. 청구일 : . . .
접수인	청구인(대리인) : (서명 또는 인) 국민연금재심사위원회 귀중
31315-02611민						210mm×297mm(일반용지 60g/㎡)

(뒷 면)
재심사청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
청구인				국민연금공단						국민연금재심사위원회
												▼
	청구서작성					▶	청구서 접수 및 이송				▶	청구서 접수 및 확인
												▼
	수령	◀										재심사결정 및 재심사결과 통보
기재요령
1. "심사결정내용"란은 재심사청구의 대상이 되는 심사위원회의 구체적인 결정내용을 적으시기 바랍니다. 2. "재심사청구 이유"란은 국민연금재심사위원회의 심의를 요구하는 사항과 재심사청구를 하게 된 법률상 및 사실상의 근거가 되는 내용을 별지에 적으시기 바랍니다. 3. "심사위원회의 고지유무" 및 "고지내용"란은 심사청구에 대한 결정통보 시 심사위원회의 재심사 청구안내유무 및 그 내용을 적으시기 바랍니다. 4. "증거서류"란에는 증거서류의 목록을 기재하시고, 관련서류를 첨부하시기 바랍니다. 5. 대리인이 재심사청구를 하는 경우에는 대리인의 기명날인(또는 서명)을 하고 위임장과 대리인임을 증명할 수 있는 서류를 제출하여 주시기 바랍니다.