[별지 제32호서식]				(앞 면)
접수번호																	처리 기간
																	30일
국 민 연 금
				□ 장애 발생 □ 사 망					경위(신고)서
가입자			성 명					주민등록번호		-
진료기관 및 진료기간		진료기관 명칭				소재지			기 간						진 단 명
		초진:
		최종:
장애발생 또는 사망경위		질병,부상의 경 우		발생일									발생장소
		사망의 경우		사망일시									사망장소
				사망의 원인된 질병, 부상									초 진 일
		경위 :
제3자 가해		가해자 (대표)	성 명					주민등록번호		-
			주 소											전 화
														휴대전화
		합의사항
신고인		성 명						주민등록번호		-
		주 소
		전 화										가입자와의 관계
․		「국민연금법 시행규칙」 제51조에 따라 위와 같이 신고합니다. 신 고 일 : 년 월 일 신 고 인 : (서명 또는 인) 국민연금공단이사장 귀하
접수인
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)

(뒷 면)
이 장애발생․사망경위(신고)서는 아래와 같이 처리됩니다.
	청구(신고)인			경 유 기 관		국민연금공단
					▶
							지 사
		경위(신고)서 작성
							경위(신고)서 접수․확인
《 기 재 요 령 》
1. 장애인 또는 사망자의 기본사항은 모두 적으십시오. 2. “진료기관 및 진료기간”은 사실에 근거하여 순서대로 빠짐없이 적으시고, 기재란이 부족할 경우는 다른 용지를 사용하여 적으십시오. 3. “장애발생 또는 사망경위”란 : 기재란 부족 시 다른 용지 사용 가능 - 장애발생(또는 사망) 경위는 육하원칙에 의해 빠짐없이 적으시고, “초진일”은 장애(또는 사망)의 원인이 된 질병 또는 부상에 대하여 처음으로 의사의 진찰을 받은 날을 적으십시오(다만, 장애인이 신고할 수 없을 때에는 장애인을 대신하여 다른 사람이 신고할 수 있습니다). 4. “제3자 가해”란은 해당사항이 있는 경우 적으십시오. - 가해자가 다수인 경우에는 “가해자”란은 그 대표를 기재하되, 가해자의 인적사항이 등재된 명부를 첨부하십시오. - 가해자가 불명인 경우는 “가해자”란을 비워두되, “장애발생 또는 사망 경위”란에 그 사유를 상세하게 적으십시오. - “합의사항”란은 민․형사상 합의유무, 합의금액 및 수령여부를 포함하여 상세하게 적되, 합의가 되지 아니할 경우에도 그 사유를 적으십시오.