■ 고용보험법 시행규칙[별지 제32호서식] <개정 2013.12.30>
년 제 차( 월분) 고용유지조치					□ 근로시간 조정 □ 교대제 개편 □ 휴업 등				지원금 신청서
(앞쪽)
접수번호			접수일					처리기간 : 10일
사업장	사업장관리번호
	명 칭						대규모기업			1. 해당 2. 비해당
	소재지			(전화번호: 휴대전화: 담당자: )
④
고용유지조치 현황	① ( 월) 말일 현재 피보험자수			명			② ( 월) 고용유지조치 대상자 수				명
	③ 기준기간 총근로시간			시간			④ ( 월) 고용유지조치기간 중 총근로시간				시간
	⑤ ( 월) 단축된 근로시간			시간			⑥ 근로시간 단축률				%
신청내용	⑦ 고용유지조치기간 중 임금 보전을 위하여 지급한 금품 총액			원			⑧ 지원율				2/3, 1/2
	⑨ 지원금 신청액 [고용유지조치기간 중 임금 보전을 위하여 지급한 금품 총액×지원율]						(원)
	계좌번호						은행 (예금주: )
「고용보험법 시행령」 제19조제1항제1호 및 같은 법 시행규칙 제28조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류		1. 근로자의 월별 임금대장 사본 1부 2. 출퇴근카드, 출퇴근기록부 등 출퇴근 현황을 확인할 수 있는 서류 1부										수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
년 월 고용유지조치 및 지원금 신청 명세
연번	성 명	고용유지조치로 단축된 근로시간	고용유지조치기간 중 임금 보전을 위하여 지급한 금품	지원금신청액	비고
생년월일
<예시>	홍길동	100시간	400,000원	266,666원
80. 02. 16
2
3
4
계
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위하여 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
작성방법
1. ①란은 고용유지조치를 한 ( 월)의 말일 현재 전체 피보험자수를 적습니다. 이 경우 일용근로자, 해고 또는 권고사직이 예정된 사람은 제외합니다. 2. ②란은 ①란의 전체 피보험자 중 고용유조치를 한 피보험자수(근로시간 조정, 교대제 개편, 휴업 등 고용유지조치로 총근로시간이 감소된 피보험자 수)를 적습니다. 3. ③란은 최초 고용유지조치계획 신고서를 제출한 날이 속한 달의 6개월 전부터 4개월 전까지의 기간(기준기간) 동안 ①란의 전체 피보험자수의 총 근로시간(①란의 전체 피보험자수 × 조업일수 × 1일 실근로시간)을 적습니다. 4. ④란은 ( 월) 동안 "①란의 전체 피보험자수 × 조업일수 × 1일 실근로시간"의 산정내용을 적습니다.(1개월간 조업이 없는 경우 "0") 5. ⑤란은 ③란 - ④란의 산정내용을 적습니다. 6. ⑥란은 ⑤란/③란×100의 산정내용을 적습니다. 7. ⑦란은 ⑤란의 단축된 근로시간에 대하여 사업주가 근로자에게 지급한 휴업수당 등 금품 총액을 적습니다. 8. ⑧란은 「고용보험법 시행령」 제12조에 따른 우선지원 대상기업은 2/3, 그 외의 기업은 1/2에 표시합니다. 9. ⑨란은 ⑦란 × ⑧란의 산정금액을 적습니다.
처리절차
신청인	처리기관
지방고용노동관서
	신 청			▶	접 수
			(고용센터)
▼
확인ㆍ검토
	(고용센터)
▼
결 재
	(청장ㆍ지청장)
▼
	지 급	◀			전산입력
	(고용센터)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]