■ 고용보험법 시행규칙[별지 제32호서식] <개정 2011.1.3>
년 제 차( 월분) 고용유지 지원금(휴업) 신청서
(앞 쪽)
접수번호			접수일					처리기간 : 10일
사업장	사업장관리번호
	명 칭						대규모기업		1. 해당 2. 비해당
	소재지			(전화번호: 휴대전화: 담당자: )
휴업현황	월말일 현재 피보험자수			명			전월까지의 휴업일수의 합계			일
	소정근로일수			일			휴업일수			일
	휴업규모율 [(휴업일수/소정근로일수)×100]				%
신청내용	휴업수당총액			원			지원율			2/3, 1/2
	지원금신청액 [휴업수당총액×지원율]						(원)
	계좌번호						은행 (예금주: )
「고용보험법 시행령」 제19조제1항제1호 및 같은 법 시행규칙 제28조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류		1. 근로자의 월별 임금대장 사본 1부 2. 출 ․ 퇴근카드, 임금대장, 출 ․ 퇴근기록부 등 출 ․ 퇴근 현황을 확인할 수 있는 서류 1부									수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
년 월 고용유지조치(휴업) 및 지원금 신청내역
연번	성 명		휴업연일수			휴업수당지급액				지원금신청액		비고
	주민등록번호
<예시>	홍길동		10일			400,000원				266,666원		‘10.12.21부로 자진퇴사
	800216-*******
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처리절차
신청인							처리기관
							지방고용노동관서
		신 청						▶	접 수
											(고용센터)
									▼
									확인ㆍ검토
											(고용센터)
									▼
									결 재
											(청장ㆍ지청장)
									▼
		지 급		◀					전산입력
							(고용센터)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]