[별지 제32호서식] <개정 2008.6.11>							(앞 면)
이 의 신 청 서
신청인 (처분을 받은 자)		①성명			②주민등록번호	-
		③주소	(전화번호)
④처분의 요지		(처분을 한 분사무소: ) (여백부족시 별지 사용)
⑤처분이 있은(도달한) 날				년 월 일
⑥이의신청의 취지와 이유		(여백부족시 별지 사용)
「노인장기요양보험법」 제55조 및 같은 법 시행규칙 제39조에 따라 공단의 처분에 대하여 위와 같이 이의신청합니다. . . . 신청인: (서명 또는 인) 대리인 성명: (서명 또는 인) 신청인과의 관계: 주소: 전화번호: 국민건강보험공단 이사장 귀하
구비 서류	주장하는 사실을 증명할 수 있는 서류
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒷 면)

< 작성요령 및 유의사항>

① ～ ③: 공단의 처분에 이의가 있는 자의 성명, 주민등록번호, 주소를 적습니다

④: 장기요양인정, 장기요양등급, 장기요양급여, 부당이득, 장기요양급여비용 또는 장기요양보험료 등 이의신청의 대상이 되는 공단의 구체적 처분의 요지(내용)를 적습니다.

- 처분을 한 분사무소: 해당 처분을 한 공단지사를 적습니다.

⑤: 공단의 처분통지를 받은 연월일을 적습니다.

⑥: 공단에 대하여 결정을 요구하는 사항과 이의신청을 하게 된 법률상 및 사실상의 근거가 되는 내용을 적습니다.