■ 행정심판법 시행규칙 [별지 제32호서식] <개정 2012.9.20>

집행정지결정 취소신청서

접수번호

접수일

사건명

청구인

성명

주소

피청구인

집행정지 결정일

신청인

성명

주소

신청 취지

신청 원인

소명 방법

「행정심판법」 제30조제5항에 따라 위와 같이 집행정지결정의 취소를 신청합니다.

년     월     일

신청인                   (서명 또는 인)

○○행정심판위원회 귀중

첨부서류

신청의 이유를 소명하는 서류 또는 자료

수수료

없음

처리 절차

신청서 작성	➜	접수	➜	결정	➜	송달
신청인		○○행정심판위원회		○○행정심판위원회

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]